Normala olyckor i Fukushima och Forsmark?

Det är svårt att låta bli att kommentera kärnkraftsolyckan i Fukushima, som den senaste veckan har fått hela världen att hålla andan. Jag har själv inte forskat om kärnkraft, men i undervisningen i teknikhistoria och tekniksociologi för civiliingenjörsstudenterna på Chalmers brukar jag använda mig av den amerikanske sociologen Charles Perrows analys av Three Mile Island-olyckan i Harrisburg 1979 i boken Normal Accidents från 1984. Perrow kritiserar det gängse tillvägagångssättet för att förklara olyckor, där man letar efter enskilda fel i konstruktion, underhåll eller drift istället för att titta på egenskaper hos själva systemen. För en organisationsforskare är det en självklarhet med ignorerade varningar, onödigt risktagande, dåligt utförda jobb, missledande utsagor och rena lögner. Sådant sker i alla organisationer och är en del av det mänskliga tillståndet. Men i samband med komplexa och potentiellt farliga aktiviteter som kärnkraft kan konsekvenserna bli stora.

Perrows detaljerade beskrivning av förloppet som ledde till härdsmältan i Harrisburg är en fascinerande läsning om hur mycket som kan gå fel i komplexa system med samspel mellan mänskliga operatörer och oöverskådliga, interagerande, dåligt kända processer. Perrow ägnar fem sidor åt den mångfald av komplexa interaktioner som utlöstes under de första 13 sekunderna (!) av TMI-olyckan och menar att i den typen av system som kärnkraftverk representerar - med interaktiv komplexitet och täta kopplingar - är olyckor så oundvikliga att de bör betraktas som normala - inte i bemärkelsen vanligt förekommande men som en del av grundförutsättningarna. Perrows teorier har fått stort inflytande, men också ifrågasatts, framför allt av forskare inom High Reliability Theory, som menar att komplexa interaktioner inte är så viktiga som Perrow hävdar och att det går att bygga organisationer som kan hantera även komplexa och tätt kopplade verksamheter.

Perrow blev sannspådd i samband med Tjernobylolyckan i april 1986, bara två år efter publiceringen av Normal Accidents (även om Perrow själv inte betraktade Tjernobyl som en normal olycka utan som ett handhavandefel). Fukushima aktualiserar givetvis Perrows tankar igen - även om det är för tidigt att ge en fullständig beskrivning av förloppet. I en krönika i tidskriften Bulletin of the Atomic Scientists skriver socialantropologen Hugh Gusterson att det är svårt att inte hålla med Perrow och att den helt säkra kärnkraftsreaktorn alltid kommer att finnas bortom nästa hörn. Alister Scott och Jim Watson vid University of Sussex skriver i en artikel med titeln 'Lessons from Fukushima: accidents are inevitable' (och med utgångspunkt i Perrow) om behovet av en öppnare diskussion om katastrofpotentialen i kärnkraftsreaktorer.

Händelserna i Fukushima har också aktualiserat det allvarligaste kärnkraftstillbudet på svensk mark hittills, i reaktorn Forsmark 1 den 25 juli 2006 (till exempel i en DN-artikel från i tisdags). Liksom i Fukushima handlade Forsmarkincidenten om störningar i elförsörjningen. I samband med underhållsarbete glömde man att jorda ett ställverk, vilket orsakade ett stopp i elförsörjningen till reaktorn som snabbstoppades. Två av de fyra dieselgeneratorer som skulle ge reservkraft fungerade inte. De två som faktiskt fungerade räckte visserligen för att kyla reaktorn, men eftersom även matningen av ström från batterier slogs ut förlorade teknikerna tillgång till viktiga mätinstrument så att de i princip förlorade kontrollen över reaktorn i 22 minuter. Meningarna är delade om hur nära ögat det var, men Forsmark har i vilket fall tagit plats bredvid Tjernobyl, Tokaimura och Fukushima i kabinettet över allvarliga kärnkraftsincidenter.

I en studentuppsats från 2006 undersökte Sebastian Bay och Anna Lybeck om Forsmarkincidenten var en normal olycka i Perrows mening. Deras slutsats är att Forsmark inte var tätt kopplat och att det är oklart om händelsen var komplex. Forsmarkincidenten stärkte alltså inte teorin om normala olyckor, även om författarna framhåller att teorin är användbar som delförklaring. Fukushima kommer med all sannolikhet ha en stor påverkan på vår syn på risk och säkerhet i allmänhet och på kärnkraft och Normal Accident Theory i synnerhet